Prehrana zdravog djeteta: dohrana

Abstract

Available only in Croatian.

[Uvod

 Dohrana u svakodnevnom razgovoru podrazumijeva uvođenje kašaste/krute hrane u dotad isključivo mliječnu prehranu dojenčeta. Međutim, mjerodavne organizacije definiraju je različito. Prema Svjetskoj zdravstvenoj organizaciji (SZO) dohrana je uvođenje bilo koje hrane, krute ili tekuće, osim majčina mlijeka u prehranu dojenčeta (1). Prema toj definiciji čak i uvođenje dojenačkih mliječnih pripravaka smatra se dohranom. Navedeno može često dovesti do zabune. Europsko društvo za pedijatrijsku gastroenterologiju, hepatologiju i prehranu (ESPGHAN, engl. European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition) dohranom naziva svu onu hranu (krutu ili tekuću) koja nije majčino mlijeko ili dojenačka formula (2). Ova definicija je jasnija i puno se češće koristi u stručnoj praksi.
 Preporuke o uvođenju raznovrsne hrane, odnosno dohrane, u dojenačku prehranu dramatično su se mijenjale posljednjih nekoliko desetljeća. Današnje preporuke u najvećoj mjeri posljedica su rezultata velikih istraživanja kojima je cilj bio utvrditi učinak uvođenja dohrane i različitih namirnica na pojavu kroničnih bolesti, a oslanjaju se na preporuke Američke akademije za pedijatriju (AAP, engl. American Academy of Pediatrics) i preporuke ESPGHAN-a (2, 3).
 Važno je naglasiti da uvođenje krute hrane ima različito značenje u razvijenim zemljama i zemljama u razvoju uzimajući u obzir njezin utjecaj na stanje uhranjenosti, ali i pojavu kroničnih bolesti kasnije u životu. Globalno gledajući, zdrava prehrana u dojenačko doba sprječava pothranjenost, odnosno osigurava normalan rast i razvoj djeteta, a to je načelo kojime se rukovodi SZO u donošenju svojih preporuka (1). Međutim, u razvijenim zemljama velik porast incidencije pretilosti i kroničnih bolesti puno je veći problem od pothranjenosti. Budući da se danas smatra da rana prehrana dojenčadi ima ulogu u njihovoj etiopatogenezi, u razvijenim zemljama prednost se daje razvoju zdravih prehrambenih navika i mogućoj preventivnoj ulozi dohrane u razvoju kroničnih bolesti u kasnijem životu (4).

Kada uvesti dohranu?

 Za uvođenje dohrane, odnosno kašaste hrane u prehranu dojenčeta, potrebno je ispuniti određene preduvjete, poput sazrijevanja imunološkog, probavnog i neurološkog sustava te funkcije bubrega. U dobi od četiri mjeseca dolazi do smanjenja propusnosti čvrstih veza (eng. tight junctions) između stanica crijevnog epitela za razne antigene. Također, tijekom prva četiri mjeseca života imunološki sustav napreduje u zrelosti te postaje sposoban razlikovati bezopasne antigene, poput sastojaka hrane, od štetnih tvari poput toksina ili bakterijskih dijelova. Između četvrtog i šestog mjeseca života, gušterača i jetra počinju proizvoditi dovoljne količine probavnih enzima i žuči, omogućujući razgradnju složenih hranjivih tvari. Istovremeno, bubrezi sazrijevaju dovoljno da podnesu povećani unos elektrolita i opterećenje proteinima iz hrane, a sazrijevaju i endokrinološke funkcije, prvenstveno lučenje inzulina  (2). Osim navedenog, između 4. i 6. mjeseca dojenče počinje pokazivati zainteresiranost i za drugu hranu, a dolazi i do promjena u neurološkom razvoju (sjedenje uz potporu, razvijaju se manualne i oromotorne vještine) koje omogućuju hranjenje krutom hranom (5).
Još jedan ključni kriterij za određivanje vremena uvođenja dohrane odnosi se na to do kad majčino ili adaptirano mlijeko može samostalno zadovoljiti potrebe dojenčeta za normalan rast i razvoj. Odgovor na to pitanje je do navršenih 6 mjeseci života. Nakon te dobi, kalorijska gustoća tekuće hrane više nije dovoljna za podmirivanje energetskih i drugih nutritivnih potreba starijeg dojenčeta, uključujući potrebu za bjelančevinama, željezom, cinkom i određenim vitaminima (2). Konačno, između 5. i 10. mjeseca starosti dijete je i psihološki prijemčivo za navikavanje na različite okuse i teksture.
 Slijedom navedenoga, potpuno je razumljivo da vrijeme uvođenja dohrane nije jedna točka u vremenu, već razdoblje u normalnom fiziološkom razvoju unutar kojega će većina dojenčadi prihvatiti hranjenje krutim namirnicama, slično kao što vještinama sjedenja, hodanja i govora sva djeca ne moraju ovladati u istoj dobi, a taj prozor je između 4. i 6. mjeseca života djeteta.
 Unatoč navedenom, dob djeteta u kojoj valja započeti s dohranom izvor je trajnih prijepora. Globalno, SZO preporučuje isključivo dojenje tijekom svih prvih 6 mjeseci (1), temeljeći to na znanstvenim dokazima po kojima dulje dojenje smanjuje incidenciju akutnih infekcija, što je nepobitno jako važno u nerazvijenim zemljama svijeta. Povjerenstvo za prehranu (Committee on Nutrition) ESPGHAN-a, uzimajući u obzir sve navedeno, za početak dohrane preporučuje vremenski raspon, a ne jednu dobnu točku (2). Prema ESPGHAN-ovim smjernicama s dohranom ne bi trebalo započeti prije 17. tjedna niti je odgađati kasnije od 26. tjedna djetetova života (2). Ovaj period i Europska agencija za sigurnost hrane smatra sigurnim (6). Obje organizacije, međutim, naglašavaju da je zajednički cilj osigurati isključivo dojenje u prvih 6 mjeseci života za svako dijete.

Koju vrstu hrane preporučiti?

 Ne postoje univerzalne preporuke o tome s kojom namirnicom započeti dohranu. Ipak, često se i dalje pokušava odrediti koje voće, povrće, žitarice ili meso treba uvesti u kojem mjesecu, premda znanstveni dokazi ukazuju na to da redoslijed nije presudan. Različite države i regije počinju dohranu različitim namirnicama, pa je najbolje slijediti nacionalne smjernice i započeti s lako probavljivim namirnicama koje su u tom podneblju i godišnjem dobu dostupne. Također, ako se s dohranom započinje kasnije, od 6. mjeseca života, važno je što ranije uključiti namirnice bogate željezom, poput mesa.
 Kod uvođenja dohrane treba obratiti pozornost na sljedeće (4):
    • Namirnice treba uvoditi postupno i pojedinačno 
    • Alergeni - danas postoje čvrsti znanstveni dokazi po kojima odgađanje uvođenja alergenih namirnica ne smanjuje incidenciju alergija, štoviše, njihovo ranije uvođenje vjerojatno smanjuje rizik (7-9). Slijedom navedenoga, alergene namirnice (jaja, gluten, soja, riba, jezgričavo voće...) mogu se uvoditi kad i sva druga hrana i ne treba ih dodatno odgađati.
    • Novi okusi najbolje se usvajaju tijekom ranog perioda - brojne su studije pokazale da se spremnost za prihvaćanje novih namirnica, odnosno okusa, mijenja s dobi dojenčeta (10). Uvođenje novih okusa između 5. i 10. mjeseca je lakše, jer dojenče u tom periodu nove okuse, čak i gorke i kisele (koji su najčešći okusi povrća), bolje prihvaća (11, 12). 
    • Tekstura hrane - potrebno je postupno prijeći od hrane koja je u početku u potpunosti miksana, odnosno glatka, do hrane koja je gušća i grudasta (13). Primjena glatke, u cijelosti smiksane, hrane tijekom duljeg dojenačkog razdoblja može dovesti do nastanka poremećaja hranjenja (senzoričke averzije) stoga je važno komadiće hrane uvesti do 10. mjeseca života djeteta (5).
    • Obiteljske navike - roditelji imaju ključnu ulogu u uvođenju dohrane, odnosno općenito u hranjenju djeteta. Od početka je važno uključiti dijete u prehrambene navike obitelji, hraniti ga u vrijeme obiteljskih obroka za stolom, u ugodnoj atmosferi.
    • Sitost - smatra se da zdrava dojenčad ima urođen osjećaj za sitost te može sama regulirati količinu hrane koja joj je dostatna (12). Važno je da roditelj od najranije dobi prepozna znakove gladi i sitosti svog djeteta te da prema tome započne hranjenje kad je dijete gladno, ali i prestane hranjenje kada je sito (14).
    • Hrana pripremljena kod kuće ili gotova hrana – puno je rasprava o tome je li bolje hranu pripremati kod kuće od svježih namirnica ili kupovati gotove kašice. Prema dosadašnjim preporukama, ako se zna koje je podrijetlo sirovih namirnica puno je bolje obroke pripremati kod kuće, međutim, ako je podrijetlo nepoznato preporučuje se kupiti gotove kašice jer su one prošle strogu provjeru kvalitete.
    • Začini – dojenačku hranu ne smije se soliti, a ne preporučuje se niti uvođenje drugih gotovih začina, odnosno industrijskih začinskih mješavina. 

Zaključak

Dohrana je ključna faza u rastu i razvoju dojenčeta. ESPGHAN-ove preporuke utemeljene na dokazima pružaju snažan okvir za vođenje roditelja kroz ovu tranziciju. Uvođenjem dohrane u pravo vrijeme, osiguravanjem adekvatnih namirnica, prihvaćanjem raznolikosti i neodgađanjem uvođenja alergena roditelji i skrbnici mogu podržati optimalne zdravstvene ishode za svoju djecu. ]